Ictus: come riconoscerlo, come intervenire

L’ictus cerebrale (stroke) è una patologia del sistema nervoso centrale provocata da un disturbo della perfusione ematica del cervello e costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilita a livello mondiale, e la prima causa di disabilità negli anziani.

La prevalenza dell’ictus cerebrale aumenta con l’età. Dal 1990 al 2010 la prevalenza dell’ictus cerebrale ha subito un progressivo aumento; i dati più recenti, riferiti all’anno 2013, indicano, a livello mondiale, una prevalenza di 4,9% per l’ictus ischemico e di 1,9% per l’ictus emorragico. In Italia, la prevalenza generale dell’ictus cerebrale e pari a 6,5%.

Si possono distinguere due forme di ictus cerebrale:
1. l’ictus ischemico (ischemia cerebrale, stroke ischemico, vascolopatia cerebrale), che si verifica nell’80% dei casi, provocato dall’ostruzione di un’arteria con conseguente danno dovuto al mancato afflusso di sangue in una zona più o meno grande del cervello;
2. l’ictus emorragico (emorragia cerebrale, stroke emorragico), che si verifica nel 20% dei casi, causato dalla rottura di un’arteria cerebrale con conseguente stravaso di sangue e formazione di un raccolta di sangue (ematoma) all’interno del cervello.

Sintomi

I sintomi dell’ictus cerebrale si presentano in maniera improvvisa e dipendono da quale zona del cervello è interessata dal disturbo circolatorio:

  • mancanza di forza ad un lato del corpo (faccia e/o braccio e/o gamba) la cui gravità può variare da una leggera debolezza (deviazione della bocca, difficoltà a sollevare il braccio o la gamba, riduzione della capacità di stringere la mano, strisciare la gamba nel camminare) ad una completa perdita di forza (plegia) con impossibilità a svolgere qualsiasi movimento o a stare in piedi e camminare
  • riduzione o perdita della sensibilità ad un lato del corpo (faccia e/o braccio e/o gamba)
  • disturbo della capacità di parlare e/o di comprendere ciò che viene detto, la cui gravità può variare dalla difficoltà a nominare un oggetto o a trovare qualche parola alla totale incapacità di parlare e comprendere.
  • disturbo visivo con perdita e riduzione di una parte del campo visivo (amaurosi)
  • mal di testa improvviso e molto intenso con caratteristiche mai provate in precedenza
  • capogiri intensi e persistenti con perdita dell’equilibrio, difficoltà a stare in piedi e a camminare

Nel caso in cui si assista alla regressione rapida della sintomatologia è probabile che si sia verificato un attacco ischemico transitori o TIA, in cui l’arteria cerebrale occlusa si riapre spontaneamente; tale condizione non è da non sottovalutare perché vi è un alto rischio che nelle ore successive si ripresenti un ictus ischemico e non si prendono gli appropriati provvedimenti diagnostici e terapeutici.

Quando si percepiscono uno più sintomi precedentemente descritti bisogna chiamare immediatamente il 118: l’operatore che risponderà alla chiamata è in grado di inquadrare il problema attraverso un breve questionario telefonico e di attivare i provvedimenti più opportuni. L’attivazione dei servizi dell’emergenza va effettuato anche in caso di TIA (Attacco ischemico transitorio, cioè quando i sintomi sono regrediti). In Pronto Soccorso verranno effettuati gli esami necessari e verranno presi i provvedimenti terapeutici atti ad evitare il ripetersi, anche in modo più grave, dell’ictus.

Terapia

Al momento attuale l’unica terapia mirata dell’ictus ischemico è rappresentata dalla trombolisi endovenosa poiché è in grado di sciogliere il trombo che si forma all’interno del circolo arterioso e che occlude l’arteria cerebrale. Il trattamento è praticabile ad oggi entro le 4 ore e mezzo dall’inizio dei sintomi, ma l’efficacia della terapia è maggiore se questa viene praticata il più precocemente possibile e risulta inferiore se viene effettuata tardivamente.

La trombolisi è attuabile soltanto all’’ictus ischemico e quindi non è indicata nell’ictus emorragico. Non tutti i pazienti con ictus ischemico possono essere trattati con trombolisi perché tale terapia presenta numerose limitazioni e controindicazioni. Si ritiene che oggi solo il 20% circa dei pazienti con ictus ischemico possano essere sottoposto a questo tipo di trattamento. In alcuni casi selezionati in cui la terapia trombolitica endovenosa non è praticabile o non è risultata efficace si può prendere in considerazione la cosiddetta trombolisi intraarteriosa.

Se somministrata precocemente i pazienti colpiti hanno maggiore probabilità di sopravvivere (riduzione della mortalità) e di mantenere una propria autonomia nelle attività di vita quotidiana (riduzione della disabilità). Purtroppo non tutti i pazienti sottoposti alla terapia trombolitica rispondono al trattamento (le statistiche attuali riportano che circa il 40% dei pazienti trattati ha una completa guarigione dai sintomi) ed in alcuni casi, per fortuna rari, vi possono essere delle complicanze, in particolare di tipo emorragico.

La trombolisi intraarteriosa è un trattamento effettuabile presso pochi centri ospedalieri (tra i quali l’Ospedale Cannizzaro), da proporre in casi molto selezionati in cui la terapia trombolitica endovenosa non sia praticabile o sia risultata non efficace.

La cura dell’emorragia cerebrale richiede una gestione per gli aspetti assistenziali non molto diversa da quella dell’ictus ischemico, con il ricovero quando possibile in unità operative dedicate. In alcuni casi, quali l’emorragia subaracnoidea (ESA) dovuta spesso alla rottura di una malformazione del circolo cerebrale (aneurisma), vi è l’indicazione al trasferimento presso un Reparto di Neurochirurgia per i provvedimenti terapeutici specifici.

L’unità di degenza dedicata al trattamento dell’ictus cerebrale è la Stroke Unit che è costituita da un team multidisciplinare di medici, infermieri, tecnici della riabilitazione, specificamente formati. Nella fase di ricovero si completano gli accertamenti diagnostici iniziati in Pronto Soccorso, si attuano i provvedimenti sia farmacologici che non per trattare le patologie associate e prevenire le complicanze e si imposta e si avvia un programma riabilitativo.

Nei casi in cui la causa dell’ictus ischemico è legata alla presenza di un restringimento (“stenosi”) di un’arteria del collo (carotide), causato dall’aterosclerosi, viene preso in considerazione il trattamento chirurgico vascolare di disostruzione dell’arteria, la cui tempistica è dipendente da vari fattori.  Nei casi in cui l’ictus abbia determinato una perdita di una funzione neurologica assume un ruolo fondamentale il trattamento riabilitativo che verrà avviato già durante la fase acuta e proseguito, a secondo delle varie situazioni cliniche e attraverso un progetto individuale presso strutture riabilitative, in regime di ricovero o ambulatorialmente oppure a domicilio del paziente.

Prevenzione

Un ruolo fondamentale nella patologia vascolare cerebrale è rappresentato dalla prevenzione in particolare sulle abitudini di vita e sui comportamenti.
In particolare è opportuno:
1. Astensione completa dal fumo.
2. Praticare attività fisica e sportiva. Praticare quotidianamente attività fisica moderata, ad esempio camminare con passo spedito per 30 minuti al giorno per la maggior parte dei giorni della settimana.
3. Controllare il peso corporeo. Evitare l’aumento del peso con misure dietetiche e attività fisica. Nei soggetti in sovrappeso la riduzione del peso corporeo ha effetti positivi sulla pressione arteriosa, sul diabete e sui grassi nel sangue.
4. Limitare l’assunzione di alcol. Evitare un’eccessiva assunzione di alcol.
5. Correggere l’alimentazione. Ridurre il consumo di grassi e condimenti di origine animale, aumentare il consumo di olio di oliva, aumentare il consumo di frutta, verdura, cereali integrali e legumi.
6. Limitare l’uso di sale da cucina. La raccomandazione è ancora più importante per i soggetti con ipertensione arteriosa.
7. Controllo della pressione arteriosa. Nei soggetti con ipertensione arteriosa, qualora le modificazioni alimentari e dello stile di vita non siano sufficienti, è indicato il ricorso ai farmaci antiipertensivi. I valori consigliati sono inferiori a 140/90 mmHg e di 130/80 mmHg nei diabetici.
8. Controllare la glicemia. Eseguire periodici controlli della glicemia per diagnosticare precocemente la presenza di diabete. Nei diabetici la riduzione del peso corporeo, le modificazioni dello stile di vita e il controllo degli altri fattori di rischio devono essere particolarmente accurati.
9. Controllare il colesterolo: alti valori di colesterolo (in particolare il tipo LDL) sono responsabili della malattia aterosclerotica che è responsabile di oltre il 20% degli ictus: particolarmente dannoso è il colesterolo LDL mentre protettivo è il colesterolo HDL.

Rete Stroke in Sicilia

Di seguito l’estratto dal decreto dell’Assessorato della Salute in merito alla distribuzione della Rete Stroke in Sicilia
Art.1
[…] , è individuata la Rete delle Stroke Unit operative in Sicilia, secondo il modello hub e spoke con la classificazione per livelli di complessità […]
Stroke Unit di III livello (HUB):
1. A.O. Cannizzaro di Catania – U. O. C. Neurologia
2. A.0.U. Policlinico di Messina- U. O. C. Neurologia
3. A.0.R. Papardo-Piemonte – U. O. C. Neurologia
4. A.0.R. Villa Sofia-Cervello – U. O. C. Neurologia
5. ARNAS Civico di Palermo – U. O. C. Neurologia

Stroke Unit (Spoke) di II livello:
Provincia di Agrigento: Agrigento – P.O. San Giovanni di Dio – U. O. C. Neurologia
Provincia di Caltanissetta: Caltanissetta – P.O. Sant’Elia – U. O. C. Neurologia
Provincia di Catania: Catania: ARNAS – U. O. C. Neurologia; Caltagirone – P.0. Gravina – U. O. C. Neurologia
Provincia di Enna: Enna – P.O. Umberto I – U. O. C. Neurologia
Provincia di Messina: Barcellona P.G.- P.O. Cutroni-Zodda – U. O. C. Neurologia
Provincia di Palermo: Palermo – Ospedale Buccheri La Ferla- U. O. C. Neurologia; A.O.U. Policlinico “P. Giaccone” di Palermo – U. O. C. Neurologia
Provincia di Ragusa: Ragusa P.O. Guzzardi di Vittoria- U. O. C. Neurologia
Provincia di Siracusa: Siracusa P. O. Umberto I – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Trapani: Trapani P.O. Sant’ Antonio Abate – U. O. C. Neurologia

Stroke Unit (Spoke) di I livello
Provincia di Agrigento: P.0. Barone Lombardo Canicattì – U. O. C. Medicina Interna; O.C.R. Sciacca – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Caltanissetta: P.O. Vittorio Emanuele Gela – U. O. C. Medicina Interna; P.O. Maria Immacolata Longo di Mussomeli – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Catania: P.O. Maria SS. Addolorata di Biancavilla- U. O. C. Medicina Interna; P.O. Castiglione Prestianni di Bronte – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Enna: P.O. Carlo Basilotta di Nicosia – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Messina: P.O. Generale Sant’ Agata di Militello – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Palermo: P.O. Civile Partinico – U. O. C. Medicina Interna; Fondazione Giglio di Cefalù U. O. C. Neurologia; P.O. B.Agliata di Petralia Sottana – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Ragusa: P.O. Civile-OMPA di Ragusa – U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Siracusa: P.O. Di Maria di Avola- U. O. C. Medicina Interna
Provincia di Trapani: P.O. San Biagio di Marsala- U. O. C. Medicina Interna; P.O. Vittorio Emanuele II di Castelvetrano – U. O. C. Medicina Interna

(dalle “Pillole informative” della Rete Civica della Salute)

   

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